„A”

2. JEGYZŐKÖNYV

A magzati élet védelméről szóló törvény 6. § (1) bekezdés c) és d) pontja alapján a 6. § (2) bekezdésének figyelembevételével a törvény végrehajtásáról rendelkező NM rendelet szerint a terhesség megszakítására jogosult szülészeti-nőgyógyászati intézmény munkatársai töltik ki.

1. A jelentkezéskor elvégzett szakvizsgálat szerint a terhesség ..... hetes.

2. Az intézmény a terhesség megszakítását nem végzi el, mert

3. Az állapotos nő az elutasítást

A felülvizsgálat helye ........................................................ határideje ..................................................

Kelt: .......................... 199...... év ................ hó ........ napján.

P.H.

4. A felülvizsgálatot végző intézmény vezetőjének véleménye

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

indokolása

Kelt: ................................... 199.... év ............. hó napján.

................................................................................

*intézményvezető/*osztályvezető főorvos/

*mb. helyettese/*adjunktus

5. A magzati élet védelméről szóló törvény 6. § .................... pontja, a kérőlap és a jegyzőkönyv adatai, a befizetési bizonylat, valamint az állapotos nő döntésének alábbi újabb aláírásával való megerősítése alapján a terhesség megszakítását az intézmény 199...... év ..................... hónap ......... napján elvégzi.

Kelt: ................................. 199.... év ............. hó ....... napján.

P.H.

„E”

ADATLAP A TERHESSÉG MEGSZAKÍTÁSÁRÓL

A magzati élet védelméről szóló törvény 6. § (1) bekezdés a) és b) pontja, (3) és (4) bekezdése alapján (egészségi ok) a 6. § (2) bekezdésének figyelembevételével a törvény végrehajtásáról rendelkező NM rendelet szerint a terhesség megszakítására jogosult szülészeti-nőgyógyászati intézmény munkatársai töltik ki.

1. Személyi adatok:

a kérelmező neve:

leánykori neve:

anyja neve:

születési helye, ideje: ..................., 199.... év ...... hó nap

lakóhelye: ..................................

tartózkodási helye: .........................

2. Az állapotos nő terhességének megszakítása céljából a ..................................................................... intézményben 199.... év .............. hónap ................... napján jelentkezett.

3. A jelentkezéskor elvégzett szakvizsgálat szerint terhessége .................. hetes.

4. Az állapotos nőnél fennálló, a terhesség megszakítását megalapozó egészségi okot megállapító orvosi konzílium 199....... év ...................................... hó .......... napján kelt, ........................................................................... intézetben készült *mellékelt/*bemutatott jelentése szerint a ........................... hetes terhesség megszakítását egybehangzóan javasolják ..................................... diagnózis miatt, a magzati élet védelméről szóló törvény 6. § ................. pontja alapján.

A konzílium tagjai voltak:

dr. .................................................................................

*intézetvezető/*osztályvezető főorvos/

*mb. helyettese/*adjunktus,

intézet/osztály: ........................................................................

dr. ..................................................................................

*intézetvezető/*osztályvezető főorvos/

*mb. helyettese/*adjunktus,

intézet/osztály: .................................................................

5. A magzatnál fennálló, a terhesség megszakítását megalapozó egészségi okot megállapító, a genetikai tanácsadó vagy a prenatalis központ szakorvosa által kiadott, 199...... év .................... hónap ......... napján kelt *mellékelt/*bemutatott jelentése szerint a ........................... hetes terhesség megszakítása javasolt ......................................... diagnózis miatt, a magzati élet védelméről szóló törvény 6. § ................ pontja alapján.

A fentiekkel egyetértek:

dr. ......................................................................

szülész-nőgyógyász *intézetvezető/

*osztályvezető főorvos/*mb. helyettese/*adjunktus

6. Az intézmény a terhesség megszakítását nem végzi el, mert

7. Az állapotos nő a javaslatot

A felülvizsgálat helye ........................................................ határideje ....................................................

Kelt: .......................... 199..... év ................. hó ........ napján.

P.H.

8. A felülvizsgálatot végző intézmény vezetőjének véle-ménye ................................................................................, indokolása ..........................................................................

Kelt: ........................... 199...... év ............... hó napján.

P.H.

......................................................................

*intézetvezető/*osztályvezető főorvos/

*mb. helyettese/

*adjunktus