........................................

................................................

�llapotos n� al��r�sa

*int�zetvezet�/*oszt�lyvezet� f�orvos/
*mb. helyettese/*adjunktus

Az adatgy�jt�st k�r� szerv megnevez�se:

Az adatszolg�ltat�s a 152/1992. (XI. 20.)

K�zponti Statisztikai Hivatal

Korm. rendelet alapj�n k�telez�.

N�pj�l�ti Miniszt�rium

Nyilv�ntart�si sz�m: 1165

„B” Statisztikai adatszolg�ltat� lap a terhess�g megszak�t�s�r�l

Az adatszolg�ltat� az els� p�ld�nyt a K�zponti Statisztikai Hivatal Sz�m�t�k�zpontj�nak

(Budapest II., Keleti K. u. 5-7.) k�ldi.

A m�sodp�ld�nyt a terhess�g megszak�t�s�t v�gz� int�zm�ny �rzi.

Bek�ld�si hat�rid�: a t�rgyh�napot k�vet� h�nap 5-e.

1.

a) Csal�di �llapot:

hajadon(1) - h�zas(2) - �zvegy(3) - elv�lt(4)

b) �lett�rsi kapcsolatban �l:

igen(1) - nem(2)

2.

Sz�let�si id�pont:

19 ...... �v ............ h� ....... nap

3.

Lak�hely: (v�ros, k�zs�g) ........................................ Tart�zkod�si helye: (v�ros, k�zs�g) ........................

4.

Iskolai v�gzetts�ge:
a) oszt�lyok, �vfolyamok
sz�ma �sszesen: (�ltal�nos, k�z�piskola, fels�fok� tanint�zet)

nem j�rt iskol�ba
................................ oszt�ly, �vfolyam �sszesen

b) szakmunk�sk�pz� iskola:

<SPAN style="COLOR: black; FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-size: 1