„A”

2. JEGYZ�K�NYV

A magzati �let v�delm�r�l sz�l� t�rv�ny 6. � (1) bekezd�s c) �s d) pontja alapj�n a 6. � (2) bekezd�s�nek figyelembev�tel�vel a t�rv�ny v�grehajt�s�r�l rendelkez� NM rendelet szerint a terhess�g megszak�t�s�ra jogosult sz�l�szeti-n�gy�gy�szati int�zm�ny munkat�rsai t�ltik ki.

1. A jelentkez�skor elv�gzett szakvizsg�lat szerint a terhess�g ..... hetes.

2. Az int�zm�ny a terhess�g megszak�t�s�t nem v�gzi el, mert

3. Az �llapotos n� az elutas�t�st

A fel�lvizsg�lat helye ........................................................ hat�rideje ..................................................

Kelt: .......................... 199...... �v ................ h� ........ napj�n.

P.H.

4. A fel�lvizsg�latot v�gz� int�zm�ny vezet�j�nek v�lem�nye

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

indokol�sa

Kelt: ................................... 199.... �v ............. h� napj�n.

................................................................................

*int�zm�nyvezet�/*oszt�lyvezet� f�orvos/

*mb. helyettese/*adjunktus

5. A magzati �let v�delm�r�l sz�l� t�rv�ny 6. � .................... pontja, a k�r�lap �s a jegyz�k�nyv adatai, a befizet�si bizonylat, valamint az �llapotos n� d�nt�s�nek al�bbi �jabb al��r�s�val val� meger�s�t�se alapj�n a terhess�g megszak�t�s�t az int�zm�ny 199...... �v ..................... h�nap ......... napj�n elv�gzi.

Kelt: ................................. 199.... �v ............. h� ....... napj�n.

P.H.

„E”

ADATLAP A TERHESS�G MEGSZAK�T�S�R�L

A magzati �let v�delm�r�l sz�l� t�rv�ny 6. � (1) bekezd�s a) �s b) pontja, (3) �s (4) bekezd�se alapj�n (eg�szs�gi ok) a 6. � (2) bekezd�s�nek figyelembev�tel�vel a t�rv�ny v�grehajt�s�r�l rendelkez� NM rendelet szerint a terhess�g megszak�t�s�ra jogosult sz�l�szeti-n�gy�gy�szati int�zm�ny munkat�rsai t�ltik ki.

1. Szem�lyi adatok:

a k�relmez� neve:

le�nykori neve:

anyja neve:

sz�let�si helye, ideje: ..................., 199.... �v ...... h� nap

lak�helye: ..................................

tart�zkod�si helye: .........................

2. Az �llapotos n� terhess�g�nek megszak�t�sa c�lj�b�l a ..................................................................... int�zm�nyben 199.... �v .............. h�nap ................... napj�n jelentkezett.

3. A jelentkez�skor elv�gzett szakvizsg�lat szerint terhess�ge .................. hetes.

4. Az �llapotos n�n�l fenn�ll�, a terhess�g megszak�t�s�t megalapoz� eg�szs�gi okot meg�llap�t� orvosi konz�lium 199....... �v ...................................... h� .......... napj�n kelt, ........................................................................... int�zetben k�sz�lt *mell�kelt/*bemutatott jelent�se szerint a ........................... hetes terhess�g megszak�t�s�t egybehangz�an javasolj�k ..................................... diagn�zis miatt, a magzati �let v�delm�r�l sz�l� t�rv�ny 6. � ................. pontja alapj�n.

A konz�lium tagjai voltak:

dr. .................................................................................

*int�zetvezet�/*oszt�lyvezet� f�orvos/

*mb. helyettese/*adjunktus,

int�zet/oszt�ly: ........................................................................

dr. ..................................................................................

*int�zetvezet�/*oszt�lyvezet� f�orvos/

*mb. helyettese/*adjunktus,

int�zet/oszt�ly: .................................................................

5. A magzatn�l fenn�ll�, a terhess�g megszak�t�s�t megalapoz� eg�szs�gi okot meg�llap�t�, a genetikai tan�csad� vagy a prenatalis k�zpont szakorvosa �ltal kiadott, 199...... �v .................... h�nap ......... napj�n kelt *mell�kelt/*bemutatott jelent�se szerint a ........................... hetes terhess�g megszak�t�sa javasolt ......................................... diagn�zis miatt, a magzati �let v�delm�r�l sz�l� t�rv�ny 6. � ................ pontja alapj�n.

A fentiekkel egyet�rtek:

dr. ......................................................................

sz�l�sz-n�gy�gy�sz *int�zetvezet�/

*oszt�lyvezet� f�orvos/*mb. helyettese/*adjunktus

6. Az int�zm�ny a terhess�g megszak�t�s�t nem v�gzi el, mert

7. Az �llapotos n� a javaslatot

A fel�lvizsg�lat helye ........................................................ hat�rideje ....................................................

Kelt: .......................... 199..... �v ................. h� ........ napj�n.

P.H.

8. A fel�lvizsg�latot v�gz� int�zm�ny vezet�j�nek v�le-m�nye ................................................................................, indokol�sa ..........................................................................

Kelt: ........................... 199...... �v ............... h� napj�n.

P.H.

......................................................................

*int�zetvezet�/*oszt�lyvezet� f�orvos/

*mb. helyettese/

*adjunktus